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作者：张丹;张欣;徐仪嘉;李林瑾;刘庭芳;
单位：清华大学医院管理研究院;北京大学全球健康发展研究院;
摘要：目的：通过分析第9～11届全国医院品管圈暨多维工具大会中的HFMEA专场参会案例，了解HFMEA在医院的应用现况，总结相关问题并提出建议。方法：对参会案例进行统计分析和主题归纳，并就HFMEA应用各阶段存在的常见问题进行解析。结果：研究分析了236个HFMEA参会案例，发现其在医院中的应用领域包括药品管理、并发症控制、管路安全管理、转运安全管理、临床标本管理、手术流程管理、疫情防控、跌倒预防、物料管理等领域，主要存在子流程功能与目的描述不足、失效原因分析阶段缺乏决策树的使用等问题。结论：HFMEA是具有前瞻性的风险防控与流程优化工具；下一步可以推动多元主体开展HFMEA应用，提升HFMEA工具使用的规范性，扩大HFMEA工具的应用领域，以及结合其他工具促进质量持续改进。
关键词：医院;;医疗失效模式与效应分析;;危害分数;;决策树;;应用现况
