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作者：金瑞;刘亚鹏;张洪成;苗春霞;卓朗;
单位：徐州医科大学管理学院;徐州市云龙区疾病预防控制中心;徐州医科大学附属医院;徐州医科大学公共卫生学院;
摘要：目的：探讨医保基金智能监管实践中反映的问题并提出优化建议，为促进医保基金智能监管发展提供借鉴。方法：以X市医保基金智能监管系统为例，使用数理统计法分析试运行以来违规信息的种类、构成，结合访谈，系统深入地从医护、医院、医保和患者等主要利益相关者角度分析违规原因，提出优化对策。结果：“基础规则监管系统”检测出违规病例64 030例，违规率为23.51%。“DRG专项规则监管系统”检测出违规病例2 107例，违规率1.03%。医护访谈对违规原因给出了监管规则与临床习惯的冲突、对收费政策和编码规则了解不足、收入压力等解释。结论：X市医保基金智能监管探索较早，展现了对医院违规行为一定的监管能力，但在智能监管的深度、广度和准确度上还可以继续优化，医护人员与智能监管还需要持续磨合，通过多渠道信息互联提升系统覆盖面，明确监管规则金标准，实现全方位服务医师诊疗行为，促进“医、患、保”三方和谐共存。
关键词：医保基金;;医保监管;;智能监管;;利益相关者
基金资助：国家社会科学基金资助项目（19BGL251）;; 徐州市医疗保险研究会项目（XYY2024-05）
